人民医院专家为你解答根治高血压的类型 - 典型患者

36岁的陈先生（化名）中等偏胖体型，喜欢熬夜，不抽烟，也不喝酒，却是个10多年的老高血压了。

吃高血压药治疗，但是血压一直控制得一般，好在没有其他不舒服。

“我以为高血压嘛，减减肥、吃吃药就可以。但是医生怀疑我的高血压有问题……”

他的高血压之所以引起医生关注，要从他3年前一次住院经历开始说起。

线索一　意外发现的低钾血症

3年前陈先生因为“肾结石”住院，期间发现低钾血症，腹部CT也发现“左侧肾上腺结节”。

“高血压+低钾血症+肾上腺占位”，医生告诉陈先生，这些信息结合起来，考虑“原发性醛固酮增多症（以下简称‘原醛’）”可能，建议他进一步检查，诊断明确后手术治疗。

一听要做手术，陈先生犹豫了，决定先出院，过段时间再检查。

高血压太常见了

我国18岁以上成年人高血压患病率为27.9%①

绝大部分高血压是原发性的，病因不明

需要终身服用降压药

但是也要注意有一些是继发性高血压

是由其他器官或系统的疾病所导致的高血压

病因明确，需要治疗高血压背后的疾病

原醛，就是其中一种

在美国，继发性高血压

大约占高血压患者15%左右

尤其在40岁以下的成年人中

继发性高血压比例更高，约占30%②

如果高血压合并以下一项或多项情况

则需要积极进行原醛筛查③

高血压合并：

持续性血压>160/100mmHg、难治性高血压*

自发性或利尿剂所致低钾血症

肾上腺意外瘤

早发性高血压家族史或早发（<40岁）脑血管意外家族史

阻塞性呼吸睡眠暂停

为原醛症患者的一级亲属

*联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂，血压仍>140/90mmHg，或联合使用4种及以上降压药物，血压才能达到140/90mmHg。

3年来，陈先生不规律口服补钾药物，虽然血压可以控制在140/90mmHg以下，但是血钾始终偏低，无法维持在正常范围，于是下定决心再一次住院检查。

线索二　循序渐进的内分泌功能检查

肾上腺是位于肾脏上方的内分泌腺体，醛固酮为肾上腺皮质分泌的激素之一。

内分泌激素异常相关疾病的诊断往往遵循：筛查试验（初步怀疑激素升高或降低）→确证试验（定性诊断，确实存在激素升高或降低）→分型诊断（或定位诊断，明确激素分泌异常发生在激素调节过程的什么环节）。

因此内分泌科郑芬萍主任医师安排了一系列内分泌激素筛查及确证试验，最终确定陈先生肾上腺产生了过多的“醛固酮”激素，导致他长期的高血压和低钾血症，到此，陈先生被明确诊断“原醛”。

线索三　3年前和现在的肾上腺CT检查

“醛固酮增多症”，顾名思义，是一组因醛固酮分泌过多导致的疾病，主要表现为高血压、低血钾；“原发”提示病因来源于肾上腺本身，占所有高血压的5-10%，在难治性高血压中占20%左右。

原醛主要分为5型：

醛固酮瘤

特发性醛固酮增多症

原发性肾上腺皮质增生

家族性醛固酮增多症

分泌醛固酮的肾上腺皮质癌

因此，需要进一步做肾上腺增强CT进行分型判断（腺瘤或增生），同时排除肾上腺皮质腺癌（一般为单侧，直径＞4cm）。

陈先生在3年前住院期间曾做过一次肾上腺CT，当时提示“左侧肾上腺结节”，这次住院复查肾上腺却发现两侧肾上腺都存在腺瘤样结节，左侧腺瘤个头大，时间长，但右侧同样有两枚结节。

到底哪一边是“罪魁祸首”呢？这让人有些摸不着头脑了。

对陈先生来说，似乎3年前就出现的左侧腺瘤更具备“凶手”的特征，但是，就像电视剧里的剧情一样，一出场就满脸写着“我是坏人”的，并不一定是真正的凶手，幕后大BOSS有时会很好地掩藏自己的身份。

还有没有更准确，更进一步的检查来进行分型诊断呢？

拨开迷雾的杀手锏

双侧肾上腺静脉采血

双侧肾上腺静脉采血（AVS）是采用介入手段，进入双侧肾上腺静脉分别采血测醛固酮，来比较双侧肾上腺是否存在优势分泌，同时采下腔静脉血来明确穿刺是否成功。

AVS是目前公认的原醛分型诊断的“金标准”，灵敏度和特异度均可达到95%以上，明显优于肾上腺CT，但AVS是有创操作，价格比较昂贵，且存在穿刺失败可能。

因此，适用人群目前仍存在争议。

以下人群可以不必进行AVS检查：

年龄小于35岁，肾上腺CT显示单侧腺瘤，对侧肾上腺正常；

肾上腺手术高风险患者（不手术）；

怀疑为肾上腺皮质癌；

已证实为家族性醛固酮增多症Ⅰ型或家族性醛固酮增多症Ⅲ型。③

而陈先生原醛诊断明确，存在双侧肾上腺病变（腺瘤），存在AVS适应证。

于是请介入科陈仁彪主治医师为陈先生进行了AVS检查，操作过程顺利，穿刺成功，经过分析，校正后醛固酮右侧是左侧的33.6倍，果然找出了“真凶”，是在右边！

治疗

经过一系列抽丝剥茧的检查，终于确定了“凶手”的位置（右侧肾上腺），陈先生随即转到泌尿外科陈艺成副主任医师的医疗组继续治疗。

根据“中国原发性醛固酮增多症专家共识③”，陈艺成副主任医师综合考虑陈先生情况后，进行了腹腔镜下右侧肾上腺切除术。

手术过程顺利，术后第2天和第4天，在未进行补钾治疗的情况下，复查血钾已恢复正常！

术后第2天复查醛固酮为4.39（参考范围3.0-23.6）ng/dL，也较术前（24.1ng/dL）明显下降。

随访

陈先生出院后在未服用降压药物的情况下，自测血压波动在110-120/70-90mmHg，出院后2周，陈先生再次回到内分泌科郑芬萍主任医师诊室，门诊测血压126/89mmH，复查血钾4.06mmol/L，醛固酮5.52ng/dl，肾素13.03μIU/mL，不仅醛固酮在正常范围，术前被抑制的肾素也恢复到正常范围。

今年9月（术后10个月），陈先生再次来门诊复查，血钾、血压、醛固酮、肾素均在正常范围，左侧肾上腺影像学与去年相比没有明显变化。

至此，陈先生的诊断和治疗暂时画上了圆满的句号，回去之后监测血压，定期复查血钾，每年复查观察左侧肾上腺腺瘤情况。

高血压作为一种常见慢性病，绝大部分为原发性高血压，但要注意识别继发性高血压的可疑信号，比如多药联合血压控制不佳、慢性肾脏疾病、体重进行性增加、高血压同时合并低钾血症等。如果有可疑的高血压，要及时来医院就诊筛查，找出背后隐藏的凶手

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