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就医指南
城镇职工医疗保险就医购药指南
一、门诊就医购药
参保人员可持个人帐户卡在所有定点医疗机构、定点零售药店就诊购药,其医药费可用卡直接结算,个人帐户金用完者,用现金支付。
二、住院
(一)正常住、出院手续的办理
1、住院:可自主选择县内具备基本医疗保险住院定点资格的医疗机构住院治疗。住院前,凭本人的《医疗保险证》到定点医院医保办公室进行身份核实并办理住院登记手续。急诊或夜间来不及办理住院手续的,应在住院后24小时内及时办理医疗保险住院手续。
2、出院:参保人住院治疗发生的医药费,出院时持《报销单据》到定点医院医保办公室进行结算。
(二)因外伤或患病种目录外疾病住院
因外伤或患病种目录外疾病住院,由定点医院经办人持医院的诊断证明、病历及检查检验报告、意外伤害认定表等到县医疗保险处办理审批手续。因外伤住院的,患者单位或有关部门要出具外伤原因证明。凡属工伤、酗酒、斗殴、自残、交通肇事等非正常发生的医疗费用,基本医疗保险金不予支付。
(三)异地转诊转院
1、须符合的条件:①本县限于技术和设备条件不能诊治的危重病症;②经本县二级医院检查,专家会诊仍未确诊的疑难病症。
2、办理程序:由本县就诊的二级医院主治医师以上医生,填写《曹县基本医疗保险异地转诊转院审核表》,经科主任签字,由定点医院审核登记,报县医疗保险处核准后方可转外地医院。住院医疗费先由病人垫付,出院后将《异地转诊转院审核表》、住院病历、医疗费用明细清单及有效费用单据送市医疗保险处审核报销。
(四)异地居住、长期驻外人员或异地急诊住院
1、异地居住、长期驻外:需事先办理异地安置手续,在居住地选定一至二家公立医院作为本人定点医院,填写《异地安置人员登记表》,报县医疗保险处备案。患病时应在选定的医院住院治疗,医疗费用先由个人垫付。出院后携带住院病历(或出院记录)、医疗费用明细清单及有效单据送县医疗保险处核报。
2、异地急诊:参保人员因公或其它原因在外地期间因突发危急重病,必须就地急诊抢救住院的,应在住院后3日内直接或通过单位与县医疗保险处联系办理登记手续。住院医疗费用先由个人垫付。出院后携带住院病历(或出院记录)、医疗费用明细清单及有效费用单据(因公出差的,应附单位证明、报销凭证复印件)到县医疗保险处核报。
三、参保人员医疗待遇
按照《曹县城镇职工基本医疗保险暂行规定》,参保人员在定点医院住院,发生的医药费用按如下政策报销:
1、个人帐户记入比例:职工个人缴纳的基本医疗保险费,即缴费工资的2%,全部计入个人帐户;在职职工以本人月缴费工资为基数,35岁及以下的,按0.7%划入;36岁至45岁的,按1%划入;46岁及以上按1.3%划入。退休人员以本人养老金为基数,按4.5%划入。
2、住院起伏线及支付限额:统筹基金起付标准。一个参保年度内,首次住院医疗费用,统筹基金支付的起付标准,一、二、三级医疗机构分别为300元、500元、700元。在一个医疗年度内,第2次住院的起付标准分别下降100元,第3次住院不再设起付标准。一个医疗年度统筹基金支付住院费用的最高支付限额为5万元;统筹基金和大额医疗社会救助金,一个医疗年度内合并计算最高支付限额为15万元。
3、住院报销比例:职工住院目录范围内医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下部分,个人首先自付一定比例后,再由统筹基金支付,实行“分段计算,累加支付”的办法:起付线以上至30000元,个人自付13%;30001—50000元,个人自付10%。退休人员比以上规定的在职职工的自付比例分别降低4个百分点。
4、转诊人员待遇:转往统筹区外的、省内的,医疗费用自付比例比统筹区内高10个百分点;转往省外的,医疗费用自付比例比统筹区内高15个百分点。异地安置人员异地发生的住院医疗费用,个人自付比例比在统筹区内高5个百分点。
大额医疗社会救助个人自付比例为13%。
四、慢性病种类及就医报销程序
1、特慢病申报:每年3月1-15日,各参保单位医疗保险专管员将符合特慢病申报条件的参保职工住院病历复印件、特慢病申报表、医保手册复印件各一份,汇总后报县医保处。
2、特慢病种类:县直目前确定19种慢性病;1、肺心病(出现右心衰竭者);2、冠心病;3、高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一者);4、慢性肾功能不全、尿毒症门诊透析(氮质血症期);5、糖尿病合并并发症;6、脑出血、脑梗塞恢复期;7、结核病;8、慢性病毒性肝炎失代偿期;9、类风湿疾病;10、慢性骨髓炎;11、再生障碍性贫血;12、慢性胰腺炎;13、恶性肿瘤术后放、化疗;14、经县医保处批准的组织、器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂等;15、系统性红斑狼疮;16、帕金森病;17、精神病;18、股骨头无菌坏死;19、银屑病。
3、就医流程:
参保职工需携带本人《特慢病医疗证》和复式处方本到特慢病定点门诊医疗机构就医。定点医疗门诊以外就医购药发生的医疗费用,不享受统筹基金的一次性补助。接诊医生首先核对人证相符后,根据患者病情需要,适量开具基本医疗目录内药品,非批准病种用药及目录外用药,费用自付。
4、费用报销:各参保单位医疗保险专管员应于每年3月1-15日,将本单位上年度特慢病职工的《特慢病医疗证》、处方本、原始凭证等资料统一收齐报县医保处,经审查无误后按规定比例予以核销。每个参保年度末,由县医保处根据统筹金收支情况及支付能力,报县医改领导小组批准后确定补助标准,并予以发布。